O reparo ligamentar está indicado após uma luxação aguda do cotovelo, quando existe instabilidade após a redução articular. Essa instabilidade normalmente ocorre nas fraturas-luxação, mas eventualmente também pode ser encontrada em alguns casos sem fratura.
Como as lesões ligamentares na luxação normalmente se iniciam na região lateral, na maioria das vezes o reparo lateral é suficiente para estabilizar o cotovelo. Em casos específicos, geralmente quando existe uma instabilidade grosseira do cotovelo, pode ser necessário também o reparo ligamentar medial.
Nas lesões crônicas (mais antigas), recomenda-se a reconstrução ligamentar com enxerto tendinoso ao invés do reparo direto. O prazo para que a lesão deixe de ser considerada aguda não é muito bem definido, mas em geral evitamos fazer o reparo sem uso de um reforço tendinoso após 6 semanas da lesão.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Após a anestesia, o braço do paciente é posicionado sobre uma mesa acolchoada especial. Após a assepsia e colocação dos campos cirúrgicos, é inflado um garrote para evitar sangramento durante o procedimento. Iniciamos a cirurgia com um acesso na região posterior e lateral do cotovelo.
Como dito anteriormente, na maioria das vezes existem fraturas associadas que deverão ser devidamente tratadas, seja através de fixação ou substituição por próteses e/ou enxertos. As estruturas mais frequentemente fraturadas nessa situação são a cabeça do rádio e o processo coronóide da ulna.
O reparo ligamentar normalmente é realizado como último passo da cirurgia, após o devido tratamento das fraturas. Após a identificação das estruturas ligamentares a serem reparadas, são reforçadas com suturas especiais de alta resistência. Na maioria das vezes, o ligamento se rompe em sua inserção óssea no epicôndilo lateral do úmero e deverá ser reinserido neste local através de túneis ósseos ou com algum dispositivo de fixação óssea, como uma âncora.
Atualmente vem se utilizando cada vez mais um reforço ligamentar associado ao reparo ligamentar simples. A técnica do ´internal brace´ utiliza uma fita ou fio resistente adicionalmente ao reparo ligamentar, como se funcionasse como um ligamento sintético. A ideia é que essa estrutura sintética possa conferir uma resistência inicial ao reparo enquanto o ligamento está em processo de cicatrização. Dessa forma, podemos iniciar uma reabilitação mais precoce com menor risco de falha ou afrouxamento do ligamento antes que ocorra sua cicatrização. Essa alternativa é especialmente útil nos casos em que a qualidade do tecido ligamentar está comprometida em virtude do trauma. Atualmente utilizamos de rotina o reforço ligamentar com ‘internal brace’ devido à segurança e previsibilidade no processo de reabilitação pós-operatória.
Outra questão técnica muito importante é a definição do ponto de fixação do ligamento no úmero, chamado de ponto isométrico, sendo sua precisão crucial para evitar que ocorra limitação de movimento ou instabilidade residual.
PÓS-OPERATÓRIO
Pós-operatório imediato
Em geral, o paciente sai do centro cirúrgico para o quarto acordado e consciente, com um curativo acolchoado para proteção do cotovelo, além de uma tala para manter o braço operado de repouso. A internação é habitualmente por cerca de 24 hs, período em que o paciente fica recebendo medicações na veia, incluindo o antibiótico para prevenção de infecção. Muito raramente a internação se estende além deste prazo.
Alta hospitalar e acompanhamento no consultório
No momento da alta, são prescritos analgésicos e orientações gerais para um pós-operatório mais confortável. É natural que o paciente sinta algum desconforto no local da cirurgia, mas se as orientações e medicações forem seguidas corretamente, o manejo da dor pós-operatória não será um problema. O paciente retorna ao consultório na semana seguinte após a cirurgia, para troca de curativo. Os pontos costumam ser retirados por volta de 2 semanas.
Reabilitação pós-operatória
No pós-operatório pode existir a necessidade de proteção da reconstrução enquanto ocorre a cicatrização. A duração e o tipo de imobilização vão variar de acordo com o grau de instabilidade, resistência do reparo e preferência do cirurgião. Com o aperfeiçoamento das técnicas, principalmente a associação do ´internal brace’, temos tido a tendencia de iniciar a reabilitação de forma mais precoce.
RESULTADOS
Os resultados desta cirurgia são muito satisfatórios e o paciente pode esperar um retorno completo a suas atividades sem restrições. Complicações não são frequentes quando tudo é feito dentro da técnica correta. Apesar de incomuns, os principais riscos de complicações no pós-operatório são: a instabilidade / subluxação residual, rigidez do cotovelo, ossificação heterotópica e infecção.