O manguito rotador é um conjunto de quatro músculos, com seus respectivos tendões, que fazem a ligação entre a escápula e o úmero. A ruptura do manguito rotador é uma das causas mais comuns de dor e incapacidade no ombro entre adultos. Os tendões do manguito rotador estão entre os principais responsáveis pela movimentação do úmero, incluindo a elevação e rotações. Outra função muito importante desses tendões é manter a cabeça do úmero centralizada junto à glenoide, conferindo uma estabilidade dinâmica e permitindo que outros músculos possam atuar eficientemente na movimentação e força do braço.

Esses tendões sofrem um desgaste natural com o uso e tendem a se enfraquecer com a idade, o que pode desencadear um quadro de dor e inflamação. Uma lesão destes tendões pode ocorrer após um trauma ou grande esforço, mas também pode ir se desenvolvendo de forma lenta e progressiva. O quadro clínico é variável, mas normalmente cursa com dor e fraqueza do braço. O tratamento deve ser individualizado e irá variar de acordo com os sintomas, a gravidade da lesão, a idade e nível de atividade do paciente. Existe maior tendencia de tratamento cirúrgico nas lesões completas em pacientes jovens e mais ativos. A cirurgia é feita preferencialmente por via artroscópica, com excelentes resultados.

O QUE É O MANGUITO ROTADOR?

Para levantarmos nosso braço e movermos livremente ombro, dependemos dos movimentos giratórios e deslizamento da cabeça do úmero (osso do braço) sobre uma plataforma chamada glenoide, que faz parte da escápula. O manguito rotador é um grupo de quatro tendões, que com seus respectivos músculos conectam a escápula à cabeça do úmero. O ventre muscular (parte do músculo que se encurta com a contração de suas fibras para gerar movimento) de cada um deles está aderido à escápula, enquanto os tendões (estruturas fibrosas rígidas que transmitem a força do movimento muscular ao osso que será movimentado) estão conectados à região superior do úmero.  Os tendões do manguito rotador estão entre os principais responsáveis pela movimentação do úmero, incluindo a elevação e rotações. Outra função muito importante desses tendões é manter a cabeça do úmero centralizada junto à glenoide, conferindo uma estabilidade dinâmica e permitindo que outros músculos potentes possam ter um vetor adequado na movimentação do ombro, atuando como se fosse uma dobradiça dinâmica.

Por fora do manguito rotador, existe um tecido chamado de bursa, que é uma bolsa muito fina formada por um tecido semelhante ao da cápsula articular. Elas contêm uma pequena quantidade de fluido lubrificante que permite que o úmero se mova livremente sob o acrômio, coracóide e músculo deltóide. Quando os tendões do manguito rotador não estão funcionando adequadamente, essa bursa também pode sofrer com a pressão e atrito, ficando inflamada e dolorida.

COMO E PORQUE OCORREM AS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR QUEM ESTÁ MAIS SUSCETÍVEL A ESTE TIPO DE LESÃO?

O manguito rotador é utilizado intensamente durante nossa vida cotidiana, mesmo sem percebermos. Quando estamos com o braço erguido para frente ou para o lado, mesmo em atividades simples como digitar ou falar no telefone, o manguito rotador está atuando tanto na movimentação direta quanto na centralização da cabeça umeral. Desta forma, existe um desgaste natural destes tendões, que são utilizados por anos e anos durante nossa vida. Algumas atividades sobrecarregam ainda mais estas estruturas, especialmente profissões e esportes que realizam movimentos de elevação do ombro de forma repetitiva.

Na maioria das vezes, é difícil definirmos uma única causa para o surgimento da lesão do manguito rotador, já que muitos fatores associados podem contribuir para o surgimento e progressão destas lesões. Dentre os inúmeros fatores, citaremos alguns mais comuns:

  • Idade – A incidência das lesões do manguito rotador vai aumentando progressivamente com a idade. A maioria é o resultado de um desgaste do tendão que ocorre lentamente ao longo do tempo. Essa degeneração ocorre naturalmente à medida que envelhecemos, assim como uma máquina apresenta desgaste de suas peças com o uso. Por outro lado, com o passar do tempo muitas vezes nossa demanda física e atividades vão diminuindo e podemos ir nos adaptando às lesões, que eventualmente podem ser silenciosas.
  • Esforços repetitivos – Sobrecarga nos tendões com movimentos repetitivos levantando o braço. Pintores e carpinteiros são alguns exemplos de profissões com risco elevado de desenvolver a doença.
  • Grande esforço – Levantar algo pesado, especialmente de forma brusca e com o braço estendido.
  • Trauma – Uma queda com apoio do peso do corpo sobre o braço.
  • Além destes, diversos outros fatores podem influenciar para um maior risco de desenvolvimento das lesões do manguito rotador, incluindo genética, tabagismo, obesidade, entre outros.

A EVOLUÇÃO NATURAL DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

A tendinopatia do manguito rotador e o impacto subacromial.

Em alguns momentos de exagero em atividades com os ombros, nossos tendões podem ficar inflamados e começar a doer. A medida que dor progride, os tendões se tornam menos eficientes na centralização da cabeça umeral e permitem o atrito entre o úmero e o acrômio, o que é chamado de impacto subacromial. Este atrito machuca ainda mais o tendão e a bursa sobre ele, gerando ainda mais dor e inflamação. Com a progressão do quadro, o tendão começa a se desgastar e enfraquecer como um ‘pano velho puído’. Este desgaste vai aumentado até se tornar um rasgo no tendão, que chamamos de lesão ou ruptura.

As lesões parciais

Nas lesões parciais, a ruptura não atravessa toda a espessura do tendão, que permanece preso ao osso, mas fica mais fino e enfraquecido. As lesões parciais não são todas iguais e a porcentagem de tendão remanescente pode variar substancialmente. Para se ter uma ideia, são chamadas de parciais tanto lesões que acometem cerca de 10% da espessura do tendão, assim como lesões com comprometimento de 90% dessa espessura. Na prática, elas têm um comportamento muito diferente e a lesão mais extensa tende a ter um comportamento muito mais parecido com o de uma lesão completa.

As lesões completas

Quando a ruptura atravessa toda a espessura do tendão, é chamada de ruptura total ou completa. A maioria das rupturas se inicia no tendão supraespinal, progredindo com o tempo para o infra-espinhal e / ou subescapular.  Na maioria das lesões do manguito rotador, a integridade do tendão falha justamente em sua inserção óssea no úmero, resultando num buraco no tendão.  As lesões podem variar muito de acordo com sua extensão, podendo acometer uma área pequena ou extensa dos tendões. A grande maioria das rupturas completas tem uma tendência de retrair e progredir, pela tração da musculatura. Como os tendões estão unidos em sua inserção distal, a lesão de um tendão acaba sobrecarregando e lesando os tendões vizinhos.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS E SINAIS MAIS COMUNS?

Os sintomas mais comuns de uma ruptura do manguito rotador são a dor e fraqueza no braço. O local de dor pode variar, mas normalmente se localiza no próprio ombro ou lateralmente no meio do braço.  É comum haver dor noturna e também ao realizar atividades com os ombros. A perda de força ao levantar e girar o braço normalmente já sinaliza um acometimento mais avançados dos tendões.

Na avalição médica, além avaliar sua história, o ortopedista irá realizar algumas manobras para testar a integridade dos tendões. Em alguns casos, o diagnóstico pode ser óbvio apenas pela avaliação clínica, enquanto em outras situações será necessária a associação com exames de imagem para definir o diagnóstico.

QUAIS EXAMES PODEM AJUDAR?

As radiografias podem auxiliar na exclusão de outros diagnósticos diferenciais, como por exemplo a tendinopatia calcárea e artrose. Também existem alguns sinais indiretos de lesão tendinosa nas radiografias, como a elevação da cabeça do úmero e sinais ósseos do impacto subacromial. Por outro lado, a radiografia não mostra os tendões e músculos propriamente ditos, sendo a Ressonância Magnética (RM) e a ultrassonografia os exames mais utilizados para este objetivo.

Atualmente, a ressonância magnética é o método de imagem com maior acurácia na avaliação das lesões do manguito rotador. Além de mostrar a lesão de forma detalhada, este exame também mostra características importantes da lesão com a extensão, qualidade do tendão, atrofia e formação de gordura no ventre muscular, além de outras lesões associadas.

Quando o paciente tem alguma contraindicação para realização da ressonância, ou quando este exame não está disponível, a ultrassonografia é uma boa alternativa. Em alguns estudos, este exame apresentou uma acurácia semelhante à da ressonância, especialmente na avaliação das lesões completas. Por outro lado, este exame tem a característica de ser muito examinador dependente e sua acurácia pode apresentar grande variação em diferentes cenários. Com o surgimento de aparelhos mais portáteis, existe uma crescente tendência de uso deste método diagnóstico pelos próprios ortopedistas em seus consultórios.

QUAL O MELHOR TRATAMENTO PARA O MEU CASO?

O tratamento das tendinopatias e lesões do manguito rotador pode ser conservador ou cirúrgico, com diversas técnicas distintas. É impossível definir uma recomendação rígida de tratamento, devendo este ser individualizado. Vários fatores devem ser levados em consideração na tomada de decisão, incluindo: idade, nível de atividade, gravidade da lesão e outras patologias associadas.

Nas lesões parciais, geralmente inicia-se o tratamento de forma conservadora e a cirurgia pode ser indicada na falha do tratamento conservador. Exceções podem ocorrer em lesões subtotais em pacientes muito ativos.

Nas lesões completas, como existe tendencia de progressão das lesões, existe uma tendencia de recomendar o tratamento cirúrgico assim que a lesão é diagnosticada, especialmente nos pacientes jovens e ativos. Por outro lado, quanto mais idoso e menos ativo for o paciente, mais relativa se torna esta indicação. Nas lesões traumáticas agudas existe maior tendencia de recomendar o tratamento cirúrgico inicialmente, pois o potencial de cicatrização é maior.

Nas lesões muito extensas e baixo potencial de cicatrização, existe uma tendencia de não se recomendar o reparo tendinoso. Claro que nos pacientes mais jovens e ativos, a tentativa pode ainda valer a pena. Nestes casos, é cada vez mais comum a realização do reparo tendinoso com outros procedimentos associados, como transferências musculares ou reconstruções da cápsula superior. Já nos pacientes mais idosos e sintomáticos, a artroplastia reversa é uma ótima alternativa.

Tratamento não cirúrgico

O tratamento conservador das tendinopatias e lesões do manguito rotador geralmente incluem repouso do ombro, medicação anti-inflamatória e fisioterapia. No início deste tratamento, o objetivo primário é reduzir a dor e o processo inflamatório. Gradualmente vão sendo introduzidos exercícios para garantir flexibilidade e aumentar a força de grupamentos musculares que reduzem a sobrecarga no tendão machucado. Atualmente vem se dando muita importância ao posicionamento e musculatura escapular, já que a correta posição e mobilidade da escápula tem grande influencia na complexa biomecânica do ombro, podendo ter um papel crítico na sobrecarga dos tendões do manguito. Eventualmente pode-se optar pela realização de uma infiltração com corticódes, pois trata-se de uma medicação com potente efeito anti-inflamatório. Porém, não deve ser utilizada de forma indiscriminada, pois seu uso repetitivo pode enfraquecer ainda mais os tendões.

PROCEDIMENTOS

  • Reparo artroscópico das lesões do manguito rotador *
  • Artroplastia do ombro nas lesões irreparáveis do manguito rotador *