Existem diferentes formas de instabilidade do cotovelo, sendo que o mecanismo póstero-lateral é o tipo mais comum e na maioria das vezes ocorre após uma luxação traumática com lesão ligamentar. Outra possibilidade é o dano causado por repetidas infiltrações com corticóide em pacientes com epicondilite lateral. O tratamento cirúrgico é a melhor forma para evitar lesões adicionais decorrentes da instabilidade persistente da articulação. A cirurgia apresenta ótimos resultados, sendo recomendada a reconstrução ligamentar com uso de enxerto tendinoso através de túneis ósseos.
O QUE É A INSTABILIDADE DO COTOVELO?
O cotovelo é uma articulação composta por três ossos, o úmero, a ulna e o rádio. Existe um complexo mecanismo de encaixe dinâmico, que mantém esses ossos juntos entre si, mas permite uma ampla movimentação entre os mesmos. Os ligamentos são estruturas fibrosas resistentes que ligam os diferentes ossos da articulação, permitindo a manutenção desse encaixe e impedindo a separação entre os ossos. Os principais ligamentos do cotovelo são o ligamento colateral medial (na parte interna do cotovelo) e o ligamento colateral lateral (na parte externa do cotovelo), que mantém a ulna firmemente unida ao úmero. O ligamento anular, mantém a cabeça do rádio junto à ulna.
QUAIS SÃO OS MECANISMOS MAIS COMUNS DA INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL DO COTOVELO?
Na instabilidade do cotovelo a articulação fica solta, deslizando para fora do lugar e perdendo se perfeito encaixe, durante certos movimentos do braço. Na maioria das vezes, ocorre como resultado de uma lesão ligamentar após uma luxação do cotovelo. A tipo mais comum de instabilidade é a póstero-lateral, com uma lesão primariamente do ligamento colateral lateral. Quando ocorre lesão da cápsula e do ligamento colateral medial a instabilidade se torna mais grave. Podem existir pequenas fraturas ou desgastes ósseos associados contribuindo para a falta de estabilidade na junta. As infiltrações de corticóide para tratamento de epicondilite lateral também vem sendo atribuídas com uma causa de lesão ligamentar lateral.
QUAIS SÃO OS SINTOMAS E SINAIS MAIS COMUNS?
Muitas vezes o quadro clínico é tão óbvio e o paciente pode relatar sintomas como insegurança, desconforto ou mesmo dor. O diagnóstico é realizado principalmente através da avaliação clínica, incluindo a história e principalmente com as manobras de exame físico.
QUAIS EXAMES PODEM AJUDAR?
Os exames de imagem não definem se o cotovelo está ou não instável, mesmo se forem observadas imagens sugestivas de lesões ligamentares. Por outro lado, as imagens podem ser úteis para avaliação de condições associadas que podem ser importantes na indicação e planejamento cirúrgico. As radiografias podem avaliar alguma fratura ou sequela de fratura associada, desalinhamento entre os ossos, ou a presença de artrose. A ultrassonografia pode avaliar diretamente os ligamentos e o alinhamento entre os ossos, mas estes diagnósticos não são simples, sendo este método reservado aos examinadores com experiência neste tipo de avaliação. A tomografia computadorizada é bastante útil e ajuda a avaliar em detalhes a presença de pequenas fraturas ou irregularidades ósseas que podem contribuir com a instabilidade. A ressonância magnética avalia diretamente as inserções ligamentares, mas devido ao plano obliquado em que os ligamentos se encontram, esta avaliação é menos simples do que parece. Pode ajudar na avaliação de lesões músculo-tendinosas associadas, assim como as lesões de cartilagem.
QUAL O MELHOR TRATAMENTO PARA O MEU CASO?
O tratamento é cirúrgico pois não é recomendável que o paciente permaneça com uma articulação instável, já que neste caso as lesões vão piorando progressivamente e vai havendo um desgaste progressivo da cartilagem articular e consequentemente o desenvolvimento de uma artrose progressiva. A técnica cirúrgica irá depender das lesões encontradas. Se existe insuficiência apenas ligamentar, sem alterações ósseas, o tratamento recomendado é a reconstrução ligamentar com enxerto tendinoso para substituir o papel do ligamento. O enxerto tendinoso poderá ser retirado de algum outro local do próprio paciente, ou ser utilizado enxerto de banco de tecidos. A fixação do enxerto para estabilização da articulação deve ser feita em pontos precisos e corretos para serem efetivas e não causarem restrição de movimentos. A técnica mais tradicional e consagrada é com utilização de túneis ósseos, por onde o enxerto é passado. Nos casos em que houver uma falha óssea contribuindo para a instabilidade, deve ser feita a reconstrução com enxerto ósseo ou uma prótese.
PROCEDIMENTOS