O úmero é o osso do braço, que conecta o ombro ao cotovelo. A extremidade superior do úmero participa da articulação do ombro e fraturas nesta região são relativamente frequentes. Podem ocorrer tanto em indivíduos jovens, com traumas de maior energia, quanto em idosos com maior fragilidade óssea, após uma simples queda. Muitas fraturas podem ser tratadas sem cirurgia, com medicações para dor e imobilização com tipoia. Nas fraturas desviadas, especialmente em pacientes jovens e ativos, a indicação é de tratamento cirúrgico para garantir um adequado posicionamento e fixação do fragmentos. Em fraturas muito graves e sem possibilidade de reconstrução, a substituição por uma prótese metálica pode ser a melhor opção.
O QUE É A REGIÃO PROXIMAL DO ÚMERO?
O úmero é o osso do braço, indo do ombro ao cotovelo. A parte superior do úmero, chamada de extremidade proximal do úmero, tem um papel crucial na função do ombro. Podemos dividir a extremidade proximal do úmero em 4 partes principais: a cabeça do úmero, o tubérculo maior, o tubérculo menor e metáfise umeral. A cabeça umeral é a região recoberta de cartilagem, responsável pelo deslizamento e rotação do úmero sobre a glenóide. O tubérculo maior se localiza na parte lateral e superior do úmero, servindo de inserção para 3 dos tendões do manguito rotador. O tubérculo menor fica na parte da frente do úmero e serve de inserção para o tendão subescapular, que também faz parte do manguito rotador. A região metafisária conecta a cabeça e os tubérculos ao restante do úmero, transmitindo ao braço o resultado da movimentação gerada no ombro. Outros músculos importantes se inserem mais abaixo no úmero e também são importantes na movimentação do braço, incluindo o deltóide, o peitoral e outros músculos fortes das costas.
COMO OCORRE ESTE TIPO DE FRATURA E QUEM ESTÁ MAIS SUSCETÍVEL?
As fraturas da extremidade proximal do úmero são relativamente frequentes, correspondendo a cerca de 6% de todas as fraturas. O úmero proximal é um dos ossos mais comumente quebrados, especialmente em pessoas idosas. É o terceiro tipo mais frequente de fratura em idosos. Nestes casos, por ter um osso mais fraco, a fratura pode ocorrer com um trauma mais leve como uma queda simples. Em paciente mais jovens, normalmente é necessário um trauma de maior energia (como colisões de veículos motorizados, quedas de altura e durante a prática de esportes).
QUAIS SÃO OS SINTOMAS E SINAIS MAIS COMUNS?
As fraturas do úmero proximal costumam ser muito dolorosas inicialmente, especialmente quando se tenta mover o braço. Normalmente existe uma limitação significativa da mobilidade do ombro pela presença de dor, além de crepitações ocasionadas pela movimentação dos fragmentos ósseos. Um sinal muito frequente e que costuma preocupar os pacientes é a presença de uma extensa equimose. A equimose, é uma mancha roxa sob a pele, que normalmente é chamada de ´hematoma’ de forma equivocada. No caso da fratura do úmero proximal, a equimose pode ser muito grande estendendo-se pelo tórax e todo o membro superior. Apesar de chamar muita atenção, este sinal não é motivo de preocupação ou gravidade.
QUAIS EXAMES PODEM AJUDAR?
As radiografias do ombro nas incidências em AP verdadeiro, Perfil da escápula e axilar são os exames iniciais necessários na suspeita de uma fratura na região proximal do úmero. Para um paciente com uma fratura, pode ser um pouco doloroso realizar as radiografias nas posições ideais, o que pode prejudicar a avaliação e interpretação dos exames. A presença do ortopedista auxiliando no posicionamento do braço durante a realização do exame pode ajudar a conseguir imagens de melhor qualidade.
A tomografia computadorizada é um exame que torna ainda mais precisa e completa a avaliação da anatomia óssea e características da fratura. Na prática, deve ser realizada em qualquer situação onde houver dúvida diagnóstica após a avaliação das radiografias.
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS OPÇÕES DE TRATAMENTO?
A extremidade proximal do úmero pode se quebrar de várias formas diferentes, o que irá determinar o tipo de tratamento recomendado. A forma mais comum de classificar essas fraturas envolve a avaliação do acometimento de cada uma das partes principais do osso. Conforme estas partes estejam fraturadas e desviadas, a fratura é classificada como em 2, 3 ou 4 partes. Quando nenhuma das partes apresenta um deslocamento significativo, a fratura é considerada sem desvio. Estudos mais modernos verificaram que as fraturas podem apresentar muitas outras variações, mas a classificação de Neer permanece sendo a mais utilizada, sobretudo por sua facilidade de uso.
Tradicionalmente, as fraturas em 2, 3 e 4 partes eram sempre consideradas de indicação cirúrgica. Atualmente, estas indicações têm se tornado mais relativas, sendo importante levar em consideração o perfil do paciente, incluindo sua idade e necessidades funcionais. Dessa forma, um paciente idoso e com baixa demanda, pode apresentar resultados muito semelhantes com tratamento cirúrgico ou conservador, mesmo em fraturas tradicionalmente de indicação cirúrgica. É claro que não se deve generalizar, pois alguns tipos de fratura podem não ser toleráveis, mesmo neste perfil de paciente. Na verdade, cada vez mais a recomendação é individualizar a indicação terapêutica de acordo com cada paciente e cada fratura. Todas a vantagens e desvantagens de cada tipo de tratamento devem ser cuidadosamente discutidas com seu ortopedista, a fim de tomar uma decisão mais apropriada para cada situação.
Muitas fraturas do úmero proximal podem ser tratadas sem cirurgia. O tratamento inicial é realizado com o uso de uma tipoia para deixar o braço de repouso, além de controle da dor através de medicação (analgésicos e anti-inflamatórios) e compressas de gelo. A consolidação desta fratura leva em geral cerca de 3 meses, mas este é um processo contínuo e gradual. Assim, não será necessário manter a imobilização por todo este período. Normalmente com 4 a 6 semanas já existe estabilidade suficiente da fratura para permitir o início de exercícios domiciliares e flexibilizar o uso da tipóia. É então iniciado o processo de fisioterapia para gradualmente recuperar a mobilidade da articulação. Aos poucos, também são inseridos exercícios para recuperação da força e funções normais do membro.
Nas fraturas com desvios significativos em pacientes saudáveis e ativos, especialmente nos mais jovens, o tratamento cirúrgico normalmente é a melhor opção. Se o ombro estiver deslocado e não puder ser reduzido com manobras fechadas, a cirurgia também é necessária para restabelecer o encaixe articular. Outras indicações absolutas para o tratamento cirúrgico são as fraturas expostas ou com algum vaso sanguíneo importante é rompido, mas estas situações são muito infrequentes nas fraturas do úmero proximal.
Neste casos, a recomendação é realizar a redução da fratura (realinhar os fragmentos) e fixação com algum tipo de dispositivo interno. Existem diversas alternativas para a fixação da fratura, como placas, parafusos, hastes, pinos e amarrilhos. Cada tipo de dispositivo apresenta vantagens e desvantagens, e alguns tem melhor indicação para tipos específicos de fratura. A escolha irá variar de acordo com a preferência e experiencia de cada cirurgião. Apesar de ser um assunto muito técnico, vale a penar conversar com seu ortopedista sobre as diferentes opções disponíveis e o método escolhido.
Em algumas situações, a fragmentação da fratura pode ser tão grande que torna tecnicamente muito difícil e imprevisível a técnica de redução e fixação da fratura. Nestes casos, pode ser indicada uma substituição da articulação por uma prótese. Essa indicação é geralmente recomendada para os pacientes mais idosos, devido à cominuição, fragilidade óssea e também a menor demanda funcional. Apesar de incomum, as próteses eventualmente também podem ser indicadas em pacientes mais jovens em que a reconstrução for tecnicamente impossível.
PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS
- REDUÇÃO E FIXAÇÃO DA FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL *
- ARTROPLASTIA DO OMBRO PARA FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL *