TIPOS DE PRÓTESES DE OMBRO

Existem diferentes tipos de próteses de ombro e a escolha da melhor opção depende de fatores como a idade e tipo de atividades do paciente, grau de deformidade óssea da articulação e integridade do manguito rotador.

As próteses anatômicas visam reproduzir o formato da articulação, mas dependem de uma maior integridade dos ossos e tendões. Estas podem ser parciais (substituição apenas da cabeça do úmero) ou totais (substituição da cabeça e glenoide).

A prótese parcial, também chamada de hemiartroplastia, é uma opção interessante para pacientes com artrose avançada, mas que são jovens e com elevada demanda física. Esta não é uma situação comum, mas eventualmente nos deparamos com esse cenário. Se o paciente deseja manter uma atividade física com maior intensidade, a hemiartroplastia é uma opção a se considerar.

Nas próteses totais anatômicas, substituímos a cabeça do úmero por uma metálica e colocamos um revestimento na glenóide, feito de polietileno de alta densidade. É uma cirurgia com resultados  muito satisfatórios e previsíveis, tanto de na melhora da dor quanto da função, desde que o manguito rotador não esteja comprometido. Outro pré-requisito para o bom funcionamento da artroplastia total anatômica é que os desgastes ósseos não sejam acentuados, sobretudo da glenoide. Uma preocupação no caso da PTA é o risco de soltura da glenoide, especialmente quando o paciente irá realizar atividades com alta demanda física.

A prótese reversa tem um conceito completamente diferente das anatômicas, pois muda a biomecânica da articulação. Na ATR, a parte esférica da articulação fica presa na glenoide, que vai se conectar com uma plataforma côncava no úmero. Diferente da PTA, esta prótese fica bem encaixada e fixa, criando um fulcro de apoio, que é justamente um dos papeis principais do manguito rotador. Justamente por isso, ela foi  inicialmente desenvolvida para os casos em que o manguito rotador estava comprometido. As próteses reversas se aperfeiçoaram muito nos últimos anos e suas indicações foram ampliadas. Atualmente, a artroplastia reversa é também indicada para casos de artrose, fraturas graves do úmero proximal e lesões irreparáveis do manguito rotador. Hoje em dia,  a maior parte das artroplastias do ombro realizadas em todo mundo são do tipo reversa.

Existe ainda considerável controvérsia  sobre o melhor tipo de artroplastia para cada situação. As vantagens e desvantagens de cada procedimento devem ser adequadamente abordadas com o seu cirurgião. Além de todos os fatores científicos envolvidos na decisão, ainda existem fatores práticos a serem considerados, como a experiencia do cirurgião com cada tipo de prótese, assim como a disponibilidade dos implantes.

ANTES DA CIRURGIA

A cirurgia deve ser realizada em centro cirúrgico bem estruturado, dentro de um hospital com recursos adequados para garantir a segurança operatória e anestésica. Ainda no quarto, após a visita pré-operatória do cirurgião e anestesista, o paciente normalmente recebe uma medicação pré-anestésica para reduzir o estresse e ansiedade antes de ir ao centro-cirúrgico. Chegando lá, é transferido para a uma maca especial cirúrgica, sendo então iniciada a anestesia, que inclui normalmente com um bloqueio anestésico periférico para eliminar a dor e a sensibilidade no local que será operado. Habitualmente é associada uma anestesia geral com quantidade reduzida de anestésico, o que aumenta o conforto e segurança durante o procedimento, sem os efeitos colaterais mais frequentes de uma geral exclusiva, como mal-estar e náuseas.

ARTROPLASTIA DO OMBRO – TÉCNICA CIRÚRGICA

Acessamos a articulação através de uma abordagem na parte da frente do ombro, com todo cuidado para que a cicatriz fique num local com menor interferência estética. A articulação é acessada com a abertura do tendão subescapular. A cabeça é exposta e precisamente ressecada para receber sua substituta metálica. A parte da cabeça que irá articular precisa ser presa no restante do úmero e isso é feito com uma haste que se encaixa na parte oca do osso, chamada de canal medular. Essa fixação pode ser feita com encaixe na pressão ou através de cimento ósseo. As próteses modernas tem diversas opções de tamanhos, diferentes combinações e regulagens nos componentes da prótese, de forma a reproduzir precisamente a anatomia do paciente. Após todos os testes de mobilidade e estabilidade com o tamanho escolhido, é feito um controle radiológico intra-operatório para conferir o tamanho e posição da prótese. É colocada a prótese definitiva e realizado o fechamento do tendão subscapular. Esse fechamento, assim como a cicatrização deste tendão é fundamental para o funcionamento das próteses anatômicas, já que a biomecânica destes modelos dependem do adequado funcionamento do manguito rotador. Nas artroplastias reversas, o fechamento do subescapular também é desejável sempre que possível, pois aumenta a estabilidade da prótese, mas não é imprescindível como na artroplastia anatômica. O fechamento do restante dos tecidos é finalizado, seguido de um curativo estéril e a imobilização com tipóia.

PÓS-OPERATÓRIO

Pós-operatório imediato

Normalmente não há necessidade de CTI para o pós-operatório, mas esta é uma decisão a ser individualizada de acordo com as necessitades de cada paciente. A internação é habitualmente por cerca de 24 hs, período em que o paciente fica recebendo medicações na veia, incluindo o antibiótico para prevenção de infecção. Muito raramente a internação se estende além deste prazo.

Alta hospitalar e retorno ao consultório para acompanhamento

No momento da alta, são prescritos analgésicos e orientações gerais para um pós-operatório mais confortável. É natural que o paciente sinta algum desconforto no local da cirurgia, mas se as orientações e medicações forem seguidas corretamente, o manejo da dor pós-operatória não será um problema.  O paciente retorna ao consultório na semana seguinte após a cirurgia, para troca de curativo. Os pontos costumam ser retirados por volta de 2 semanas.

Reabilitação pós-operatória

Com relação às atividades e reabilitação do ombro operado, dividimos o pós-operatório em 3 fases:

Fase 1 – até completar 1 mês de cirurgia: A prótese já é fixa durante a cirurgia e isso não é um problema para o pós-operatório. No entanto o subescapular precisa ser protegido após a cirurgia até cicatrizar e este é o motivo de manter o ombro de repouso numa tipóia no período logo após a cirurgia. O rigor desta imobilização vai depender da qualidade do tendão fixado e resistência do reparo conseguida durante o procedimento.

Normalmente mantemos esta primeira fase por cerca de 1 mês, sendo que durante este período o paciente pode retirar a tipoia para atividades cotidianas que não movimentem o ombro, como digitação com os cotovelos apoiados por exemplo. De acordo com a situação, podem ser iniciados exercícios bem simples para que o paciente faça em casa diariamente.

Fase 2 – após fase 1 até completar 3 meses de cirurgia: O braço já é liberado para a maioria das atividades cotidianas sem peso, esforço ou movimentos bruscos. Sugerimos o uso da tipoia de forma seletiva, apenas em ambientes com riscos de traumas. Em ambientes controlados, não há necessidade de uso da tipoia.

Fase 3 – após 3 meses de cirurgia – O paciente inicia e progride o processo de fortalecimento e retoma gradualmente suas atividades completas.

RESULTADOS

Com o desenvolvimento técnico e tecnológico, o resultado das artroplastias de ombro vem se tornando cada vez melhores e mais consistentes. A seleção adequada do paciente certo para cada tipo de procedimento contribui muito para a eficácia e resultado funcional. Na maioria das vezes, os pacientes voltam a ter uma vida completamente normal, com a recuperação funcional de movimentos e atividades cotidianas praticamente sem restrições. Atividades profissionais e esportivas também podem ser realizadas após a artroplastia do ombro, desde que não envolva uma sobrecarga excessiva, como uma musculação pesada ou atividade competitiva de alta demanda.

Como em qualquer procedimento cirúrgico, as artroplastias do ombro não são isentas de risco. Alguns exemplos de complicações possíveis são: infecção, soltura da prótese, fratura do osso na colocação da prótese, lesão de nervos ou vasos e complicações anestésicas. Felizmente, hoje em dia essas complicações são muito  infrequentes. No entanto, existem situações em que uma ou outra complicação pode ter seu risco aumentado e o risco/benefício da cirurgia deve ser ponderado com seu médico.