Fraturas muito graves em que não é possível a adequada reconstrução através de uma fixação dos fragmentos, podem ser tratadas com uma artroplastia de substituição. Associadamente à gravidade da fratura, outros fatores podem também influenciar na escolha por uma artroplastia, como a presença de uma lesão de manguito rotador, idade e tipos de atividades realizadas pelos pacientes.

Existem diferentes tipos de próteses de ombro e a escolha da melhor opção depende de fatores como a idade e tipo de atividades do paciente, grau de deformidade óssea da articulação e integridade do manguito rotador.

As próteses anatômicas visam reproduzir o formato da articulação, mas dependem de uma maior integridade dos ossos e tendões. No caso de fraturas, normalmente são realizadas artroplastias parciais, também chamadas de hemiartroplastias,  onde é realizada a substituição apenas da cabeça do úmero sem realizar nenhum procedimento na glenoide. Uma questão sobre as hemiartroplastias para tratamento de fraturas sempre foi a imprevisibilidade dos resultados. Por esse motivo, nos últimos anos, vem crescendo uma tendência de utilizar a artroplastia reversa para estas situações, de forma que a hemiartroplastia vem perdendo espaço.

Diferentemente da prótese anatômica, a prótese reversa muda completamente a biomecânica da articulação e inicialmente foi desenvolvida especialmente para os casos em que o manguito rotador está muito comprometido. As próteses reversas vem se aperfeiçoando muito nos últimos anos e existe uma tendencia crescente na ampliação de suas indicações. Atualmente, a artroplastia reversa é também indicada para casos de artrose, fraturas graves do úmero proximal e lesões irreparáveis do manguito rotador; sendo que  a maior parte das artroplastias do ombro realizadas em todo mundo são do tipo reversa.

De forma geral, existem algumas considerações básicas acerca da substituição da articulação por uma prótese. Todas as próteses articulares tem uma tendencia de desgaste com o passar do tempo e possivelmente  necessitarão de uma troca no futuro. O tempo de duração de uma prótese de ombro pode variar muito. Com as tecnologias mais modernas, existe a expectativa de que as próteses irão ter maior durabilidade que os modelos do passado, mas como ainda não temos um tempo de seguimento suficiente, isso ainda não pode ser comprovado. O fato é que quanto maior a expectativa de vida do paciente e quanto mais ativo ele for, maior a chance de precisar de uma cirurgia de revisão de prótese. As cirurgias de revisão são sempre mais complexas e arriscadas do que as artroplastias primárias, sendo desejável tentar evita-las. Dessa forma, tentamos evitar as próteses nos pacientes mais jovens e ativos sempre que possível. A questão é que nem sempre temos alternativas viáveis e por vezes temos que lançar mão da artroplastia mesmo em candidatos com perfil não ideal. Tudo isso deve ser avaliado e discutido com seu médico na avaliação pre-operatória.

ANTES DA CIRURGIA

A cirurgia deve ser realizada em centro cirúrgico bem estruturado dentro de um hospital com recursos adequados para garantir a segurança operatória e anestésica. Ainda no quarto, após a visita pré-operatória do cirurgião e anestesista, o paciente normalmente recebe uma medicação pré-anestésica para reduzir o estresse a ansiedade antes de ir ao centro-cirúrgico. Chegando lá, o paciente é transferido para a uma maca especial cirúrgica, sendo então iniciada a anestesia, que inclui normalmente com um bloqueio anestésico periférico para eliminar a dor e a sensibilidade no local que será operado. Habitualmente é associada uma anestesia geral com quantidade reduzida de anestésico, o que aumenta o conforto e segurança do paciente, sem os efeitos colaterais mais frequentes de uma geral exclusiva, como mal-estar e náuseas.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Acessamos a articulação através de uma abordagem na parte da frente do ombro, com todo cuidado para que a cicatriz fique num local com menor interferência estética. Inicialmente é identificada a gravidade da fratura e após a decisão de realizar a artroplastia, os tubérculos e sua respectiva inserção tendinosa do manguito rotador são cuidadosamente preparado para sua inserção ao redor da prótese. Com a realização de ATR, realizamos a exposição da glenoide e fixação do seu componente protético. O componente umeral da prótese é então fixado com cimento ósseo. As próteses modernas tem diversas opções de tamanhos, diferentes combinações e regulagens nos componentes da prótese, de forma a reproduzir precisamente a anatomia do paciente. Após todos os testes de mobilidade e estabilidade com o tamanho escolhido, é feito um controle radiológico intra-operatório para conferir o tamanho e posição da prótese. Os tubérculos são amarrados ao redor do sistema, pois sua consolidação ajuda a restabelecer o movimento mais efetivo do ombro. O fechamento do restante dos tecidos é finalizado, seguido de um curativo estéril e imobilização com tipóia.

PÓS-OPERATÓRIO

Pós-operatório imediato

Normalmente não há necessidade de CTI para o pós-operatório, mas esta é uma decisão a ser individualizada de acordo com as necessitades de cada paciente. A internação é habitualmente por cerca de 24 hs, período em que o paciente fica recebendo medicações na veia, incluindo o antibiótico para prevenção de infecção. Muito raramente a internação se estende além deste prazo.

Alta hospitalar e acompanhamento no consultório

No momento da alta, são prescritos analgésicos e orientações gerais para um pós-operatório mais confortável. É natural que o paciente sinta algum desconforto no local da cirurgia, mas se as orientações e medicações forem seguidas corretamente, o manejo da dor pós-operatória não será um problema.  O paciente retorna ao consultório na semana seguinte após a cirurgia, para troca de curativo. Os pontos costumam ser retirados por volta de 2 semanas.

Reabilitação pós-operatória

Com relação às atividades e reabilitação do ombro operado, dividimos o pós-operatório em 3 fases:

Fase 1 – até completar 1 mês de cirurgia: A prótese já é fixa durante a cirurgia e isso não é um problema para o pós-operatório. No entanto os tubérculos precisam ser protegidos após a cirurgia até consolidarem e este é o motivo de manter o ombro de repouso numa tipóia no período logo após a cirurgia. O rigor desta imobilização vai depender da cominuição e qualidade óssea dos tubérculos, assim como  da resistência do reparo conseguida durante o procedimento.

Normalmente mantemos esta primeira fase por cerca de 1 mês, sendo que durante este período o paciente pode retirar a tipoia para atividades cotidianas que não movimentem o ombro, como digitação com os cotovelos apoiados por exemplo. De acordo com a situação, podem ser iniciados exercícios bem simples para que o paciente faça em casa diariamente.

Fase 2 – após fase 1 até completar 3 meses de cirurgia: O braço já é liberado para a maioria das atividades cotidianas sem peso, esforço ou movimentos bruscos. Sugerimos o uso da tipoia de forma seletiva, apenas em ambientes com riscos de traumas. Em ambientes controlados, não há necessidade de uso da tipoia.

Fase 3 – após 3 meses de cirurgia – O paciente inicia e progride o processo de fortalecimento e retoma gradualmente suas atividades completas.

 

RESULTADOS

Com o desenvolvimento técnico e tecnológico, o resultado das artroplastias de ombro vem se tornando cada vez melhores e mais consistentes. A seleção adequada do paciente certo para cada tipo de procedimento contribui muito para a eficácia e resultado funcional. Na maioria das vezes, os pacientes voltam a ter uma vida completamente normal, com a recuperação funcional de movimentos e atividades cotidianas praticamente sem restrições. Atividades profissionais e esportivas também podem ser realizadas após a artroplastia do ombro, desde que não envolva uma sobrecarga excessiva, como uma musculação pesada ou atividade competitiva de alta demanda.

Como em qualquer procedimento cirúrgico, as artroplastias do ombro não são isentas de risco. Alguns exemplos de complicações possíveis são: infecção, soltura da prótese, fratura do osso na colocação da prótese, lesão de nervos ou vasos e complicações anestésicas. Felizmente, hoje em dia essas complicações são muito  infrequentes. No entanto, existem situações em que uma ou outra complicação pode ter seu risco aumentado e o risco/benefício da cirurgia deve ser ponderado com seu médico.