ARTROSCOPIA DO OMBRO *
REPARO ARTROSCÓPICO DA LESÃO DO MANGUITO ROTADOR
Nosso objetivo final de uma cirurgia de reparo do manguito rotador é a cicatrização dos tendões. Para maximizar este potencial de cicatrização do tendão, o ideal é conseguir um reparo resistente, com o máximo de contato e o mínimo de tensão. Após romper, o tendão tem uma tendência a se retrair e delaminar em camadas, tornando o reparo mais tenso e frágil. Inicialmente, precisamos soltar todas a aderências que tendem a impedir que o tendão volte para o seu local de origem, conseguindo um reparo com o mínimo possível de tensão. Além disso, é fundamental testar a posição em que o tendão fica menos tenso e apresenta maior contato com a superfície óssea em que deverá cicatrizar. Esta é a parte mais trabalhosa do procedimento, especialmente nas lesões extensas.
Após uma adequada liberação, os tendões são fixados no seu leito ósseo de origem. Para isso, podem ser utilizados diversos métodos e técnicas, que incluem diferentes implantes (genericamente chamados de âncoras) ou túneis ósseos. A escolha do método irá variar de acordo com a preferência e experiência do cirurgião.
Além do reparo tendinoso, existem procedimentos associados que fazem parte do tratamento da lesão do manguito rotador, incluindo a bursectomia, acromioplastia, tenotomia e tenodese da cabeça longa do bíceps. A bursectomia é necessária pois a bursite é uma das fontes de dor e além disso atrapalha a visão do cirurgião, dificultando a execução do restante da cirurgia. A acromioplastia é um remodelamento do acrômio, que funciona como um teto para a cabeça do úmero. Diferentes características no formato do acrômio, além da presença de um esporão neste local, podem contribuir para uma maior pressão e atrito sobre lesões do manguito rotador. Este remodelamento é feito com uma broca de desgaste especial permitindo que o acrômio seja esculpido de forma ideal. Uma outra vantagem deste procedimento é aumentar a concentração local das células responsáveis por promover a cicatrização tendinosa.
O tendão da cabeça longa do bíceps pode ser uma importante fonte de dor associada em pacientes que sofrem de lesão do manguito. Por sua posição peculiar passando dentro de uma canaleta óssea apertada entre um forte ligamento e dois tendões (supra-espinhal e infra-espinhal), este tendão fica sujeito à inflamação crônica, instabilidade e lesões parciais. Se forem identificadas alterações na cabeça longa do bíceps, sua origem na glenoide deve ser liberada e tendão fixado no úmero.
Nos casos de lesões graves em pacientes jovens e ativos, existem procedimentos associados que podem contribuir para a eficácia da cirurgia, incluindo as transferências musculares e reconstruções da cápsula superior.
PÓS-OPERATÓRIO
Pós-operatório imediato:
Após a cirurgia, o paciente retorna para o quarto, e na maioria das vezes, liberamos o paciente para casa ainda no mesmo dia da cirurgia após um check up de seu estado clínico. Eventualmente o paciente dorme uma noite no hospital, seja por alguma necessidade clínica ou mesmo por preferência pessoal. Muito raramente a internação se estende além deste prazo.
Alta hospitalar e retorno ao consultório para acompanhamento
No momento da alta, são prescritos analgésicos e orientações gerais para um pós-operatório mais confortável. É natural que o paciente sinta algum desconforto no local da cirurgia, mas se as orientações e medicações forem seguidas corretamente, o manejo da dor pós-operatória não será um problema. O paciente retorna ao consultório na semana seguinte após a cirurgia, para troca de curativo. Os pontos costuma ser retirados por volta de 2 semanas.
Reabilitação pós-operatória
Com relação às atividades e reabilitação do ombro operado, dividimos o pós-operatório em 3 fases:
Fase 1 (entre 4 e 6 semanas) – O paciente deverá manter o braço de repouso durante este período. A decisão entre 4 ou 6 semanas irá variar de acordo com a extensão e retração da lesão, assim como da qualidade do tendão, além da tensão e resistência do reparo. Da mesma forma, o rigor do repouso na primeira fase também irá variar de acordo com os esses parâmetros.
Nas lesões pequenas, sem retração e com excelente resistência, tendemos a realizar um período de repouso de 4 semanas e com certa flexibilidade. Recomendamos o uso de uma tipóia na maior parte do tempo, mas se o membro estiver de repouso sobre um apoio, a tipoia pode ser retirada durante alguns períodos do dia. Pode-se usar o membro para atividades cotidianas leves que não movimentem o ombro e de forma cuidadosa, como digitação e alimentação. De acordo com a situação, podem ser iniciados exercícios simples para que o paciente faça em casa diariamente.
Nas lesões extensas e retraídas, com reparo mais frágil, precisamos ser mais rigorosos e conservadores para diminuir o risco de falha. Nestes casos, é recomendada a imobilização em tempo integral por 6 semanas, sendo preferencialmente com uma tipoia em abdução, que mantém o ombro numa posição que diminui a tensão do reparo.
Entre as situações extremas, evidentemente existem inúmeros cenários intermediários que irão ditar a duração e o rigor do período inicial do pós-operatório. É importante lembrar que muitos desses parâmetros são intraoperatórios e só podem ser avaliados pelo cirurgião. Não deixe de conversar com o cirurgião para adequado alinhamento de expectativas.
Fase 2 (após a fase 1, até completar 3 meses de cirurgia) – O braço já é liberado para a maioria das atividades cotidianas sem peso, esforço ou movimentos bruscos. Sugerimos o uso da tipoia de forma seletiva, apenas em ambientes com riscos de traumas. Em ambientes controlados, não há necessidade de uso da tipoia. São realizados exercícios e fisioterapia para recuperação de mobilidade e força, de forma cuidadosa e progressiva.
Fase 3 (após 3 meses de cirurgia) – O paciente progride no processo de fortalecimento e finalização dos últimos graus de movimento. Gradualmente vai retornando a suas atividades profissionais e esportivas. Esportes de impacto ou com movimentos bruscos do ombro devem ser evitados por cerca de 6 meses após a cirurgia.
RESULTADOS
Os resultados do reparo do manguito rotador são muito satisfatórios e é esperado que o paciente retorne a suas atividades plenas sem restrição num médio de 6 meses. É importante ressaltar que casos mais avançados, com rupturas extensas e retraídas além de um músculo degenerado, este resultado é menos previsível. Desta forma o ideal é que as lesões sejam abordadas antes que se tornem graves demais.
Complicações são raras neste tipo de cirurgia. Todavia, existem riscos inerentes de qualquer procedimento cirúrgico, como: infecção do sítio da cirurgia, falha na cicatrização, recidiva da lesão, complicações anestésicas, etc. Para saber detalhadamente todas as possíveis complicações cirúrgicas converse com seu médico antes do procedimento.