A maioria das fraturas do úmero proximal pode ser tratada sem cirurgia. No entanto, nos pacientes mais jovens e ativos com fraturas desviadas, o tratamento cirúrgico pode ser a melhor opção. Neste casos, normalmente a recomendação é realizar a redução da fratura (realinhar os fragmentos) e fixação com algum tipo de dispositivo. Existem diversas alternativas para a fixação da fratura, como placas, parafusos, hastes, pinos e amarrilhos. Cada tipo de dispositivo apresenta suas vantagens e pode ser reservado para algum tipo específicos de fratura. A escolha irá variar de acordo com a preferência e experiencia de cada cirurgião.

ANTES DA CIRURGIA

A cirurgia deve ser realizada em centro cirúrgico bem estruturado, dentro de um hospital com recursos adequados para garantir a segurança operatória e anestésica. Ainda no quarto, após a visita pré-operatória do cirurgião e anestesista, o paciente normalmente recebe uma medicação pré-anestésica para reduzir o estresse e ansiedade antes de ir ao centro-cirúrgico. Chegando lá, é transferido para a uma maca especial cirúrgica, sendo então iniciada a anestesia, que inclui normalmente com um bloqueio anestésico periférico para eliminar a dor e a sensibilidade no local que será operado. Habitualmente é associada uma anestesia geral com quantidade reduzida de anestésico, o que aumenta o conforto e segurança durante o procedimento, sem os efeitos colaterais mais frequentes de uma geral exclusiva, como mal-estar e náuseas.

FRATURAS DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO ÚMERO – OPÇÕES DE FIXAÇÃO

Placa e parafusos: A placa serve como uma ponte, unindo os diversos fragmentos ao seu redor. Alguns fragmentos podem ser fixados com parafusos, enquanto fragmentos menores presos aos tendões do manguito rotador podem ser fixados com amarrilhos que também são presos na placa. Atualmente, a maioria das placas dispõe de algum sistema de fixação entre cada um dos parafusos e a placa. Esse recurso torna o sistema mecanicamente mais estável, diminuindo o risco de soltura.

Haste intra-medular: A haste é uma boa opção principalmente nos casos de fraturas em 2 partes acometendo o colo cirúrgico. Esse implante é introduzido através do canal medular, ou seja, a parte oca do osso. A haste apresenta furos, por onde passam parafusos que tem a função de trava-la na posição desejada.  Uma desvantagem da haste é que para sua inserção é necessário fazer uma incisão no tendão supra-espinhal, que faz parte do manguito rotador. Eventualmente podemos encontrar lesões residuais decorrentes de uma falha na cicatrização deste tendão.

Parafusos e/ou amarrilhos: Estes são métodos utilizados especialmente para as fraturas isoladas do tubérculo maior ou tubérculo menor. Estas estruturas são pontos de inserção dos tendões do manguito rotador, que ajudam na segurança da fixação com fios de  sutura. Estes fios podem ser fixados ao osso com túneis ósseos ou âncoras.

PÓS-OPERATÓRIO

Pós-operatório imediato:

Normalmente não há necessidade de CTI para o pós-operatório, mas esta é uma decisão a ser individualizada de acordo com as necessitades de cada paciente. A internação é habitualmente por cerca de 24 hs, período em que o paciente fica recebendo medicações na veia, incluindo o antibiótico para prevenção de infecção. Muito raramente a internação se estende além deste prazo.

Alta hospitalar e retorno ao consultório para acompanhamento

No momento da alta, são prescritos analgésicos e orientações gerais para um pós-operatório mais confortável. É natural que o paciente sinta algum desconforto no local da cirurgia, mas se as orientações e medicações forem seguidas corretamente, o manejo da dor pós-operatória não será um problema.  O paciente retorna ao consultório na semana seguinte após a cirurgia, para troca de curativo. Os pontos costuma ser retirados por volta de 2 semanas.

Reabilitação pós-operatória

Com relação às atividades e reabilitação do ombro operado, dividimos o pós-operatório em 3 fases:

Fase 1 (até 1 mês pós cirurgia) –  Dependendo da qualidade óssea, complexidade da fratura e resistência da fixação final, pode ser indicado que o paciente mantenha o braço de repouso durante um período inicial. Nesse caso, o repouso é feito com o uso de uma tipóia na maior parte do tempo, mas se o membro estiver de repouso sobre um apoio, a tipoia pode ser retirada durante alguns períodos do dia. Pode-se usar o membro para atividades cotidianas leves que não movimentem o ombro e de forma cuidadosa, como digitação e alimentação. Geralmente são iniciados exercícios simples para que o paciente faça em casa diariamente. Exercícios para mão, punho e cotovelo são geralmente iniciados precocemente para evitar edema e rigidez. Exercícios para mobilização do ombro serão iniciados assim que o cirurgião julgar seguro, havendo grande variação de acordo com cada fratura, paciente e cirurgião. Se por um lado é desejável iniciar os exercícios precocemente para acelerar o processo de reabilitação, a prioridade deve ser sempre a manutenção da reconstrução realizada na cirurgia. Dessa forma, somente o cirurgião pode dizer quando é seguro iniciar os exercícios e isso deve ser claramente conversado e entendido.

Fase 2 (até completar 3 meses de cirurgia) –  O braço já é liberado para a maioria das atividades cotidianas sem peso, esforço ou movimentos bruscos. Sugerimos o uso da tipoia de forma seletiva, apenas em ambientes com riscos de traumas. Em ambientes controlados, não há necessidade de uso da tipoia. São realizados exercícios e fisioterapia para recuperação de mobilidade e força, de forma cuidadosa e progressiva.

A fisioterapia tem um papel importante na reabilitação pós-operatória. É normal que você perca um pouco da mobilidade e força no ombro após a cirurgia. Esses sintomas são reversíveis e a fisioterapia irá te ajudar, acelerando a recuperação. O momento certo de iniciar a fisioterapia irá depender do tipo de fratura e fixação, devendo ser individualizada com seu médico.

Fase 3  (após 3 meses de cirurgia) – O paciente progride no processo de fortalecimento e finalização dos últimos graus de movimento. Gradualmente vai retornando a suas atividades profissionais e esportivas. Esportes de impacto ou com movimentos bruscos do ombro devem ser evitados por cerca de 6 meses após a cirurgia.

RESULTADOS

Os resultados da fixação das fraturas da extremidade proximal do úmero são muito satisfatórios, mas depende de uma redução adequada e fixação resistente da fratura. Nem sempre é simples atingir esses objetivos, especialmente nas fraturas mais cominutivas e complexas. Nestes casos, é recomendável realizar o procedimento com um cirurgião especializado e experiente para aumentar as chances de pleno êxito do procedimento e melhores resultados pós-operatórios.  A maioria das pessoas retorna às suas atividades regulares sem restrições dentro de 5 a 6 meses após a lesão, mas cada caso deve ser individualizado de acordo com as característica de cada fratura e paciente.

Complicações não são comuns neste tipo de cirurgia. Todavia, existem  riscos inerentes de qualquer procedimento cirúrgico, como: infecção do sítio da cirurgia, falha na consolidação das fraturas, falha dos implantes de fixação, lesões de nervos e vasos; complicações anestésicas, etc. Para saber detalhadamente todas as possíveis complicações cirúrgicas converse com seu médico antes do procedimento.