A ARTROSCOPIA DO COTOVELO *
LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA DO COTOVELO
Hoje em dia praticamente não existem limitações técnicas para a liberação artroscópica da rigidez de cotovelo. Independente do grau de rigidez e das estruturas acometidas, na grande maioria dos casos é possível realizar a cirurgia com esta técnica minimamente invasiva. As vantagens são inúmeras, incluindo um pós-operatório com menos dor, menor reação inflamatória, reabilitação mais precoce e efetiva, e como consequência disso tudo, menor risco de formação de aderências e portanto resultados funcionais melhores e mais rápidos.
No caso da rigidez, por algum motivo individual, existiu uma resposta inflamatória exacerbada que deu origem à uma formação exagerada de colágeno ao redor da articulação, através de uma complexa cadeia de mediações celulares. É como se ocorresse uma hipercicatrização dos tecidos internos, semelhante a formação de um queloide na pele. Existem fatores individuais que contribuem para esta resposta, os quais até o momento não temos como interferir. No entanto, sabemos que a intensidade do trauma também está diretamente relacionada à esta resposta. Como na cirurgia aberta o trauma cirúrgico é evidentemente muito superior ao de um procedimento minimamente invasivo, não há dúvida de que a artroscopia propicia um procedimento muito menos traumático. O resultado é um pós-operatório com menos dor, menor reação inflamatória, reabilitação mais precoce e efetiva, e como consequência disso tudo, menor risco de formação de aderências e portanto resultados funcionais melhores e mais rápidos.
Na rigidez de cotovelo, é imprescindível definir quais são as estruturas acometidas para uma correta abordagem de cada um dos problemas. Na grande maioria das vezes, a cápsula está envolvida e portanto devemos realizar a liberação da cápsula e resseção do tecido fibrótico que impede o movimento articular, tanto na parte da frente quanto de trás do cotovelo. Quando o bloqueio de movimento é gerado por uma impacto mecânico decorrente de um osteófito ou um pequeno fragmento ósseo de uma fratura mal reduzida, o tratamento envolve a ressecção deste bloqueio. Isto é realizado com um aparelho semelhante à uma broca de desgaste usada pelos dentistas, com um aspirador acoplado para sugar o pó de osso gerado. Este instrumento permite ao cirurgião esculpir novamente região, eliminando o bloqueio ósseo.
O tratamento da rigidez de cotovelo através de liberação artroscópica não é um procedimento básico, especialmente nos casos mais graves, com presença de esporões e deformidades ósseas. Portanto, neste casos é recomendável procurar um cirurgião com maior experiencia em artroscopia do cotovelo.
PÓS-OPERATÓRIO
Pós-operatório imediato
Em geral, o paciente sai do centro cirúrgico para o quarto acordado e consciente, com um curativo acolchoado para proteção do cotovelo. A internação é habitualmente por cerca de 24 hs, período em que o paciente fica recebendo medicações na veia, incluindo o antibiótico para prevenção de infecção. Muito raramente a internação se estende além deste prazo.
Alta hospitalar e acompanhamento no consultório
No momento da alta, são prescritos analgésicos e orientações gerais para um pós-operatório mais confortável. É natural que o paciente sinta algum desconforto no local da cirurgia, mas se as orientações e medicações forem seguidas corretamente, o manejo da dor pós-operatória não será um problema. O paciente retorna ao consultório na semana seguinte após a cirurgia, para troca de curativo. Os pontos costumam ser retirados por volta de 2 semanas.
Reabilitação pós-operatória
No pós operatório é imprescindível conseguir mobilizar o cotovelo precocemente, para conseguir manter o movimento alcançado durante a cirurgia. Isso evita a formação de novas aderências e consequentemente a recidiva da rigidez. Essa é mais uma vantagem da artroscopia, já que com essa técnica conseguimos realizar uma reabilitação bastante precoce e vigorosa sem a preocupação de complicações com a ferida operatória. Com a artroscopia, além de não termos grandes feridas, a agressão às partes moles é muito menor.
A reabilitação pode ser feita com a fisioterapia tradicional ou com o uso da CPM. A CPM (Continous Passive Motion) é um equipamento que promove a movimentação de uma articulação de forma passiva e contínua, normalmente com movimentos lentos e suaves. A principal indicação da CPM é para casos em que desejamos evitar ao máximo a ocorrência de aderências e fibroses após uma cirurgia, para prevenção da rigidez articular. A máquina é instalada no mesmo dia da cirurgia, ainda no hospital. Quando o paciente sai de alta para casa no dia seguinte da cirurgia, leva o equipamento para casa e mantem seu uso por 2 a 4 semanas. Com a CPM, o cotovelo é mantido em movimento constantemente, numa movimentação contínua, porém lenta e suave, para evitar o desencadeamento de uma reação em cadeia de dor e inflamação. As evidências de benefício com uso da CPM no pós operatório das liberações de cotovelo está bem estabelecida na literatura médica. Um trabalho recente realizado na Mayo Clinic, comparou o resultado pós-operatório de pacientes submetidos a liberação artroscópica de cotovelo. Os pacientes que utilizaram a CPM tiveram melhores resultados, especialmente nos casos mais de rigidez mais avançada.
RESULTADOS
Os resultados da liberação artroscópica de cotovelo em geral são muito positivos, com satisfatório ganho de movimento e baixo índice de complicações. É claro que cada caso deve ser individualizado, sendo difícil generalizar um padrão de evolução para todos os pacientes. De uma forma geral, este procedimento está entre as cirurgias mais gratificantes de nossa prática, tendo em vista os resultados satisfatórios obtidos e o grau de satisfação dos pacientes.