ANTES DA CIRURGIA
A cirurgia deve ser realizada em centro cirúrgico bem estruturado dentro de um hospital com recursos adequados para garantir a segurança operatória e anestésica. Normalmente o paciente interna no mesmo dia da cirurgia. Ainda no quarto, após a visita pré-operatória do cirurgião e anestesista, o paciente normalmente recebe uma medicação pré-anestésica para reduzir o estresse a ansiedade antes de ir ao centro-cirúrgico. Chegando lá, o paciente é transferido para a uma maca especial cirúrgica, sendo então iniciada a anestesia, que inclui normalmente com um bloqueio anestésico periférico para eliminar a dor e a sensibilidade no local que será operado. Habitualmente é associada uma anestesia geral com quantidade reduzida de anestésico, o que aumenta o conforto e segurança do paciente, sem os efeitos colaterais mais frequentes de uma geral exclusiva, como mal-estar e náuseas.
RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR LATERAL DO COTOVELO
Após a anestesia, o braço do paciente é posicionado sobre uma mesa acolchoada especial. Após a assepsia e colocação dos campos cirúrgicos, é inflado um garrote para evitar sangramento durante o procedimento. Iniciamos a cirurgia com um acesso na região posterior e lateral do cotovelo.
O tratamento cirúrgico da instabilidade póstero-lateral rotatória do cotovelo consiste na reconstrução da banda ulnar do ligamento colateral lateral. Para esta reconstrução, é necessária a utilização de algum tipo de estrutura forte para substituir o ligamento. A preferência é pela utilização de um enxerto de tendão, devido à sua grande quantidade de colágeno e semelhança com a estrutura ligamentar. O tendão pode ser retirado de alguma outra parte do corpo do paciente, onde sua função pode ser substituída por outros tendões. Outra alternativa é a utilização de um enxerto proveniente do banco de tecidos, ou seja, proveniente de doação de orgãos. Cada opção oferece suas vantagens e desvantagens, o que deve ser discutido com o seu cirurgião. Existe também a possibilidade de uso de material sintético para a reconstrução, mas a principal desvantagem é que como não é uma estrutura biológica, não tem a capacidade de reocupação celular, revascularização e cicatrização. Por outro lado, vem crescendo o uso da técnica de ´internal brace´ que combina o enxerto biológico e a fita sintética, reunindo assim as vantagens de cada um dos métodos.
O enxerto pode ser fixado no osso de diferentes formas. A passagem do enxerto através de túneis ósseos descrita na Mayo Clinic por Morrey e O’Driscoll, é uma técnica extremamente segura e eficaz, sendo a mais utilizada em todo mundo. Também podem ser utilizados dispositivos auxiliares para fixação, como parafusos, âncoras ou botões metálicos, mas não parecem ser biomecanicamente superiores à técnica tradicional com túneis ósseos. O mais importante realmente é acertar os corretos pontos de fixação do enxerto tendinoso, tanto na ulna quanto no úmero, para evitar que ocorra limitação de movimento ou instabilidade residual. Não é uma técnica tão corriqueira e a experiencia do cirurgião ajuda muito na precisão do procedimento.
PÓS-OPERATÓRIO
Pós-operatório imediato
Em geral, o paciente sai do centro cirúrgico para o quarto acordado e consciente, com um curativo acolchoado para proteção do cotovelo, além de uma tala para manter o braço operado de repouso. A internação é habitualmente por cerca de 24 hs, período em que o paciente fica recebendo medicações na veia, incluindo o antibiótico para prevenção de infecção. Muito raramente a internação se estende além deste prazo.
Alta hospitalar e acompanhamento no consultório
No momento da alta, são prescritos analgésicos e orientações gerais para um pós-operatório mais confortável. É natural que o paciente sinta algum desconforto no local da cirurgia, mas se as orientações e medicações forem seguidas corretamente, o manejo da dor pós-operatória não será um problema. O paciente retorna ao consultório na semana seguinte após a cirurgia, para troca de curativo. Os pontos costumam ser retirados por volta de 2 semanas.
Reabilitação pós-operatória
No pós-operatório existe a necessidade de proteção da reconstrução enquanto ocorre a cicatrização. Essa proteção é feita normalmente com uma imobilização rígida, variando de 2 a 6 semanas. A duração e o tipo de imobilização vão variar de acordo com o grau de instabilidade, resistência do reparo e preferência do cirurgião. Com o aperfeiçoamento das técnicas, principalmente a associação do ´internal brace’, temos tido a tendencia de iniciar a reabilitação de forma mais precoce.
RESULTADOS
Os resultados desta cirurgia são muito satisfatórios e o paciente pode esperar um retorno completo a suas atividades sem restrições. O principal risco é de falha da reconstrução, mas quando tudo é feito dentro da técnica correta, este risco é extremamente baixo.