As fraturas dos ossos que compõe o cotovelo podem ser isoladas ou ocorrer em associação com lesões ligamentares. Essas lesões são sempre mais graves do que as fraturas isoladas, e na maioria das vezes tem indicação de tratamento cirúrgico. Nestes casos, o ideal é que o cirurgião seja experiente em cirurgia do cotovelo, devido à dificuldade técnica dos reparos associados e risco elevado de complicações. Os principais padrões de fraturas-luxação são:
- Tríade terrível do cotovelo
- Essex-Lopresti
- Fratura-luxação de Monteggia
- Fratura-luxação postero-medial do coronóide
- Fratura-luxação transolecraneana
TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO
É a associação entre fratura da cabeça do rádio, fratura do processo coronóide e luxação do cotovelo. Não é em vão que conquistou este respeitável apelido. A tríade terrível do cotovelo sempre foi temida entre os ortopedistas devido à dificuldade técnica e elevada incidência de complicações. Cada uma das lesões precisa ser abordada de forma ideal, para evitar um desfecho desfavorável. Atualmente, com a melhoria dos métodos diagnósticos, entendimento das lesões envolvidas e aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, os resultados no tratamento da tríade terrível vêm se tornando consistentemente satisfatórios. Mas é importante salientar que continuam sendo lesões graves e encontrar um cirurgião experiente aumenta muito a chance de sucesso do tratamento.
ESSEX-LOPRESTI
As fraturas-luxação tipo Essex-Lopresti envolvem a associação da fratura da cabeça do rádio com uma instabilidade longitudinal deste osso. Isto ocorre quando o rádio sofre um mecanismo de pistonagem no seu eixo longitudinal. O efeito é uma fratura da cabeça do rádio multifragmentada, decorrente do impacto direto contra o úmero. Com este movimento longitudinal, ocorre uma ruptura da membrana interóssea, uma forte estrutura fibrosa que faz a ligação entre o rádio e a ulna, impedindo que esses dois ossos fiquem dissociados entre si. Com a lesão da membrana interóssea, o rádio desliza proximalmente em relação à ulna, causando também uma lesão no punho. Um sinal de alerta para identificação deste tipo de lesão é a presença de dor no punho quando existe uma fratura da cabeça do rádio. Nestes casos, o punho deve ser obrigatoriamente radiografado para avaliar se existe um desnivelamento entre o radio e a ulna. Se o rádio estiver encurtado, confirma-se o diagnóstico da instabilidade longitudinal.
O tratamento é cirúrgico, pois os resultados do tratamento conservador são muito insatisfatórios. A fratura da cabeça do rádio pode ser fixada ou substituída por uma prótese. É necessário associar uma fixação entre o radio e a ulna. Tradicionalmente realiza-se uma fixação provisória de forma rígida, com pinos metálicos que são retirados após 6 semanas. Atualmente vem se tornando mais frequente a reconstrução da membrana interóssea com algum tipo de dispositivo móvel permanente, fazendo um papel de substituição permanente ao ligamento. Essas técnicas são avançadas e o ideal é que sejam realizadas com um cirurgião experiente.
FRATURA-LUXAÇÃO DE MONTEGGIA
As fraturas-luxação de Monteggia envolvem uma fratura da ulna associada à uma luxação da cabeça do rádio. Existem diferentes variações e classificações que não são pertinentes neste canal. O importante é que para ser chamada desta forma, a fratura deve necessariamente apresentar uma fratura da ulna e uma perda da conexão ligamentar entre o radio e a ulna a partir deste ponto até a cabeça do rádio. Normalmente, quando é realizada a redução e fixação da ulna, o rádio volta para sua posição correta, não sendo necessária uma abordagem ligamentar direta. Se permanecer uma instabilidade entre o radio e ulna, deve-se realizar um reparo / reconstrução do ligamento anular, mas isto é raro. Fraturas associadas, como uma fratura da cabeça do rádio por exemplo, também devem ser devidamente tratadas .
FRATURA-LUXAÇÃO POSTERO-MEDIAL DO CORONÓIDE
Essas são lesões graves que evoluem com significativa instabilidade articular, acometendo a faceta ântero-medial do coronóide, o tubérculo sublime ou a base do coronóide. Essas lesões são de indicação cirúrgica, já que este tipo de instabilidade danifica a superfície articular do úmero, levando ao desenvolvimento de uma destruição articular e artrose avançada relativamente em pouco tempo. Deve ser feita a fixação ou substituição do coronóide por um enxerto ósseo, além da reconstrução ligamentar. São lesões complexas e a cirurgia é tecnicamente avançada, devendo ser realizada por um cirurgião experiente.
FRATURA-LUXAÇÃO TRANSOLECRANEANA
A ulna é um dos ossos que compõe o antebraço e juntamente com o rádio, conectam o cotovelo ao punho e participam no funcionamento das duas articulações. A porção articular da ulna pode ser dividida em duas partes principais: o olécrano e o processo coracóide.
O olécrano está localizado na parte posterior do cotovelo e pode ser bem identificado quando palpamos uma ponta óssea na parte de trás do cotovelo, já que está posicionado diretamente sob a pele do cotovelo, sem muita proteção dos músculos ou outros tecidos moles.
O processo coronóide fica localizado na região anterior da parte articular da ulna proximal, ou seja, ao contrário do olecrano, fica na frente do cotovelo. O processo coronóide tem participação fundamental especialmente na estabilidade do cotovelo. Além do encaixe preciso com a tróclea (parte articular do úmero), também serve de inserção para os principais ligamentos que estabilizam o cotovelo.
Na fratura-luxação transolecraneana, ocorre uma lesão combinada das duas porções principais da ulna proximal, ou seja, ocorre uma fratura do olécrano e da base do processo coronóide, incluindo as principais conexões ligamentares entre o a ulna e o úmero. O resultado é uma articulação extremamente instável, geralmente com acentuada cominuição óssea. São casos bastante graves e o tratamento é invariavelmente cirúrgico. A cirurgia apresenta elevadíssima dificuldade técnica, pois é necessário restaurar precisamente a anatomia óssea e ligamentar do cotovelo.
